질병과 상해의 차이
보험에서는 단순히 ‘다쳤다’는 사실만으로 상해로 인정하지는 않습니다. 상해 여부는 사고의 발생 원인과 과정에 따라 결정되는데요. 보험에서 정의하는 질병과 상해의 기준은 아래와 같습니다.
| 구분 | 질병 | 상해 |
|---|---|---|
| 원인 | 내부 요인, 반복된 사용, 노화 등 | 외부 물리적 충격 |
| 발생 방식 | 서서히, 만성적, 반복적 | 갑작스럽고 우연하게 발생 |
| 예시 | 관절염, 디스크, 근육통 | 넘어짐, 낙상, 교통사고, 타박상 |
상해 인정 조건
보험에서 상해로 인정되기 위해서는 아래 세 가지 요건을 모두 충족해야 하는데요. 예를 들어, 무거운 짐을 들다가 갑자기 허리를 삐끗한 경우는 상해로 인정될 수 있지만, 장시간 잘못된 자세로 앉아 있다가 생긴 허리 통증은 질병으로 분류될 가능성이 높습니다.
| 요건 | 정의 |
|---|---|
| 우연성 | 예측할 수 없는 상황에서 발생했을 것 |
| 급격성 | 짧은 시간 안에 갑작스럽게 발생했을 것 |
| 외래성 | 외부의 힘이나 원인에 의해 발생했을 것 |
진단서 코드 확인 방법
보험금 지급 여부는 병원이 발급한 진단서에 기재된 질병 코드에 따라 결정되는데요. 겉보기에는 사고로 보이더라도, 의사가 질병으로 판단해 M코드(질병 코드)를 기재하면 상해 보장은 적용되지 않습니다. 따라서 상해 보장을 받기 위해서는 진단서에 반드시 S코드(상해 코드)가 포함되어 있어야 하며, M코드(질병 코드)가 기재된 경우에는 질병 보장만 받을 수 있습니다.
| 진단 코드 | 의미 | 예시 |
|---|---|---|
| S 코드 | 상해 (외부 충격) | 실비 + (특약 가입 시) 수술비 정액 보장 |
| M 코드 | 질병 (내부 요인) | 실비에서 치료비 일부만 보장\ |
진단서 변경을 요청하면 안 되는 이유
일부 사람들은 보험금을 받기 위해 “상해로 바꿔서 써주세요”라고 의사에게 요청하는 경우가 있습니다. 하지만 고의적으로 진단 내용을 변경해달라고 요청하는 것은 법적인 문제가 될 수 있는데요. 의사가 사실과 다르게 진단서를 작성하면 의료법 위반에 해당하며, 청구자가 이를 인지한 상태에서 보험금을 청구하면 보험사기죄로 형사처벌될 수 있습니다. 또한 보험사는 진단서 외에도 영상 자료, 병력, 진료기록(차트) 등 다양한 근거 자료를 함께 확인하기 때문에, 진단 내용을 조작하거나 왜곡하는 것은 사실상 불가능합니다.
질병/상해보험 견적 비교
상해보험은 우연한 외부 사고로 인해 발생한 골절, 타박상, 수술, 사망, 후유장해 등을 보장하는 보험으로, 실제 병원비와 관계없이 정해진 금액을 ‘정액’으로 보상해줍니다. 다만, 보험사에 따라 보장 범위, 보상 기준, 특약 구성이 다르기 때문에, 여러 상품을 꼼꼼히 비교한 후 자신에게 가장 적합한 조건의 상품을 선택하는 것이 좋습니다.
- 삼성화재 상해 수술비 보험료 계산
- KB손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- DB손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- 현대해상 상해 수술비 계산
- 한화손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- 캐롯손해보험 질병/상해 보험료 계산
- 롯데손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- 메리츠화재 상해 수술비 보험료 계산
- 하나손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- AXA손해보험 상해 수술비 보험료 계산
- 흥국화재 상해 수술비 보험료 계산
- MG손해보험 상해 수술비 보험료 계산
보험금 청구에서 가장 중요한 것은 ‘어떻게 다쳤느냐’가 아니라, 병원이 어떤 진단을 내렸는지라고 할 수 있습니다. 질병인지 상해인지는 진단서에 기재된 코드(S, M)로 결정되며, 이 코드에 따라 보장 가능 여부와 지급 금액이 완전히 달라지는데요. 원활한 보험 청구를 위해서는, 진단서 발급 시 상병 코드를 꼼꼼히 확인할 필요가 있습니다.