진단코드 읽는 방법
진단서에서 가장 중요한 것은 ‘진단명’과 ‘진단코드’라고 할 수 있습니다. 진단서에는 병명이 기재되며, 그 옆에는 알파벳과 숫자로 구성된 진단코드가 함께 표시되는데요. 이 진단코드 하나로 보험금 청구 가능 여부가 갈릴 수 있습니다. 예를 들어, 무릎 통증으로 병원을 방문했을 때 ‘퇴행성 관절염(M17)’ 진단을 받으면 질병으로 분류되어 상해 보장을 받을 수 없지만, ‘운동 중 염좌(S83)’ 진단을 받으면 상해로 인정되어 상해수술비 특약 등의 보장을 받을 수 있습니다.
| 진단코드 | 의미 | 보장 범위 |
|---|---|---|
| S코드 | 골절, 염좌, 타박상 등 | 상해보장 가능 |
| M코드 | 디스크, 관절염, 만성통증 등 | 질병보장, 상해 제외 |
| C코드 | 암 등 중대질병 | 특정 질병 특약 보장 |
진단명 변경을 요청하면 안 되는 이유
보험금을 받기 위해 “질병이 아니라 상해로 써주세요”라고 요청하는 사람들이 있는데요. 허위 진단을 바탕으로 문서를 작성하는 것은 의료법과 형법을 동시에 위반하는 행위로, 의료진과 환자 모두 법적 책임을 질 수 있습니다. 또한 보험사는 자문의를 통해 진단서의 타당성을 별도로 심사하기 때문에, 진단명을 허위로 변경하는 행위는 쉽게 적발될 수 있습니다.
진단서 외에 추가로 필요한 서류
보험금 청구 시에는 진단서 외에도 다양한 서류를 함께 제출해야 하는데요. 서류가 누락되면 청구가 반려되거나 지급이 지연될 수 있으므로, 사전에 꼼꼼히 준비해야 합니다. 특히 청구 금액이 크거나 비급여 치료를 받은 경우, 병원의 소견서나 진료기록 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다.
| 상황 | 필수 서류 |
|---|---|
| 공통 | 진단서, 진료비 영수증, 처방전 |
| 실비보험 | 병명 포함된 소견서, 진료내역서 |
| 수술·입원 | 수술확인서, 입퇴원확인서 |
| 통원치료 | 진료비 영수증, 약제비 영수증 |
| 도수치료 등 고액비용 | 병원 사유서, 의사 소견서 |
| 교통사고 | 사고경위서, 교통사고 사실확인서 |
실비보험 청구 시효
보험금은 언제든지 청구할 수 있는 것이 아닙니다. 진료일을 기준으로 3년이 지나면 청구권이 소멸되며, 통원 치료나 약제비도 동일한 기준이 적용되는데요. 병원에서는 오래된 진료 기록에 대해 서류 발급을 거부할 수 있기 때문에, 필요한 서류는 진료 직후 바로 청구하는 것이 좋습니다.
실비보험 청구 시 주의사항
필요한 서류를 발급받았다고 해서 보험금이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다. 청구 서류를 얼마나 정확히 준비했느냐에 따라 보험금 승인 여부가 달라질 수 있는데요. 현장에서 자주 발생하는 실수를 피하려면, 청구 전 아래 사항들을 반드시 점검하는 것이 좋습니다.
- 도수치료, 체외충격파 등은 치료 목적이 명시된 의사 소견서 확보
- 진료비가 공제금액 미만이면 청구 불가 → 진료 전후 금액 확인 필요
- 상해/질병 코드 구분 필수 → 진단서에 명확히 기재되어야 함
- 비급여 항목은 사진 및 진료 세부내역 꼼꼼히 확보
- 진단서 발급 전 보험사 상담 시 서류 준비에 유리
실비보험 청구 방법
보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.
- 삼성화재 보험금 청구
- KB손해보험 보험금 청구
- DB손해보험 보험금 청구
- 현대해상 보험금 청구
- 한화손해보험 보험금 청구
- 캐롯손해보험 보험금 청구
- 롯데손해보험 보험금 청구
- 메리츠화재 보험금 청구
- 하나손해보험 보험금 청구
- AXA손해보험 보험금 청구
- 흥국화재 보험금 청구
- MG손해보험 보험금 청구
지금까지 실비보험 청구 시 진단서를 발급받을 때 반드시 확인해야 할 핵심 사항들에 대해 살펴봤습니다. 보험사는 진단명, 진단코드, 치료 목적 등 진단서의 세부 내용을 꼼꼼히 검토한 뒤 보험금 지급 여부를 결정하는데요. 원활한 보험금 청구를 위해서는, 병원에서 진단서를 요청하기 전에 보험사 약관을 확인하고, 필요한 서류를 미리 확인하는 것이 좋습니다.