실비보험에서 ‘급여’와 ‘비급여’란?
‘급여’는 건강보험이 적용되는 항목으로, 환자가 병원비의 일부만 부담하게 되며, 실비보험은 이 본인부담금 중 일부를 보상합니다. 반면 ‘비급여’는 건강보험이 적용되지 않는 항목으로, 병원비 전액을 환자가 부담해야 하며, 실비보험은 이 전체 금액의 일부를 보상합니다.
| 항목 | 설명 |
|---|---|
| 급여 | 건강보험이 적용되는 항목. 공단이 일정 금액을 부담하고, 나머지를 환자가 냄 (ex. 감기 진료, 엑스레이 등) |
| 비급여 | 건강보험 적용이 안 되는 항목. 전액 환자가 부담 (ex. 도수치료, 초음파, 일부 주사, 라식 등) |
실비보험 1~4세대 비교
실비보험은 가입 시기(세대)에 따라 급여·비급여 항목의 보장 비율과 자기부담금 구조가 다릅니다. 이로 인해 같은 진료를 받아도 가입한 세대에 따라 보장 금액에 큰 차이가 생길 수 있는데요. 따라서 병원 진료를 받기 전에, 자신이 몇 세대 실비보험에 가입되어 있는지를 먼저 확인하고, 그에 따라 어디에서, 어떤 방식으로 진료를 받는 것이 유리한지 알아 보는 것이 좋습니다.
| 세대 | 가입 시기 | 주요 특징 |
|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.09 | 자기부담금 거의 없음, 보장 넓음, 갱신 보험료 급등 가능 |
| 2세대 | 2009.10~2017.03 | 급여 90%·비급여 80% 보장, 병원급에 따라 공제금 차등 |
| 3세대 | 2017.04~2021.06 | 2세대와 유사, 도수치료·MRI 등 3대 비급여는 특약으로 분리 |
| 4세대 | 2021.07~ | 급여만 기본 보장, 비급여는 특약 가입 필요, 비급여 청구 많으면 보험료 할증 가능 |
실비보험 청구 전 필수 체크사항
1. 내 보험의 세대 확인
실손의료보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 구분되며, 각 세대마다 보장 범위, 비급여 보장 방식, 자기부담금 구조가 크게 다릅니다. 따라서 실비보험을 청구하거나 병원 진료를 받기 전에, 자신이 어느 세대 상품에 가입되어 있는지 확인하는 것이 좋습니다.
2. 비급여 특약 여부 확인
도수치료, MRI, 비급여 주사치료 등은 보통 ‘비급여 특약’ 형태로 별도 가입되어 있어야 보장을 받을 수 있습니다. 따라서 해당 항목을 자주 이용할 가능성이 있다면, 자신의 실비보험에 해당 특약이 포함되어 있는지 반드시 확인해야 합니다.
3. 보장 한도 파악
실비보험은 상품마다 보장 한도가 다르기 때문에, 자신의 보험이 통원·입원 치료 시 얼마까지 보장하는지 약관을 통해 확인해야 하는데요. 이를 알아야 청구 가능한 금액을 정확히 판단할 수 있습니다.
4. 보상하지 않는 항목 확인
미용 목적의 치료, 성형수술, 시력교정술(라식·라섹 등) 등은 대부분 보장 대상에서 제외되는 경우가 많습니다. 따라서 해당 치료를 계획하고 있다면 약관의 ‘보상 제외 항목’을 미리 확인하는 것이 좋습니다.
실비보험 보상 금액 예시(3세대 기준)
의원급 병원에서 도수치료를 받은 경우, 실비보험으로 일부 보상을 받을 수 있는데요. 총 진료비가 11만 원이고, 이 중 비급여 10만 원, 급여 1만 원인 상황을 예로 들어 보장 금액을 계산하면 아래와 같습니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 급여 1만 원 | 의원 공제금 1만 원 적용 → 보상 금액 없음 |
| 비급여 10만 원 | “2만 원 또는 30%” 중 큰 금액 공제 → 3만 원 공제 |
| 최종 보상 | 총 진료비 11만 원 중 7만 원 보상 → 본인 부담 4만 원 |
실비보험 청구 방법
보험금은 보험사의 홈페이지나 모바일 앱을 통해 간편하게 청구할 수 있으며, 우편, 직접 방문, 팩스, 또는 계약관리 담당자를 통해서도 청구할 수 있습니다. 보험금 청구는 수익자만 가능하며, 지급받을 보험금이 1천만 원을 초과하는 경우 우편이나 방문을 통해 원본 서류 제출이 필요할 수 있습니다. 보험금은 보통 청구 후 3일 이내에 입금되는데요. 미지급 상태가 지속될 경우 보험사에 직접 전화로 문의하는 것이 좋습니다.
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지금까지 실비보험의 급여·비급여 기준과 세대별(1~4세대) 보장 내용의 차이를 알아봤습니다. 실비보험은 병원비 부담을 줄이는 데 도움이 되지만, 막상 청구하려고 하면 ‘얼마를 보장받을 수 있는지’ 헷갈리는 경우가 많은데요. 보험 혜택을 제대로 누리기 위해서는 급여와 비급여 항목의 차이와 각 항목에 대한 보장 방식을 정확히 이해할 필요가 있습니다.